Alamat (sesuai eKTP): ........................................................

No Telepon (yang dipakai saat mendaftar Kartu Prakerja): ........................................................

Email (yang dipakai saat mendaftar Kartu Prakerja): ........................................................

dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:

1. saya adalah Warga Negara Indonesia;

2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;

3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);

4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut:

a. Pejabat Negara;

b. Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;

c. Aparatur Sipil Negara (PNS dan P3K);

d. Prajurit Tentara Nasional Indonesia;

e Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

f. Kepala Desa dan perangkat desa.

g. Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas pada Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD);